甲方：_______________
乙方：_______________
现甲、乙双方就(简述案情)致伤一事，经甲乙双方友好协商，在平等自愿基础上，达上如下协议：
1、甲方向乙方赔偿人民币____________元大写：_______________元整，此费用包括医疗费、工资、加工费、奖金、精神损失费、误工费等相关费用，乙方收到上述款项后向甲方出具收条。
2、乙方对甲方的行为表示谅解，不再追究甲方任何刑事、民事责任，并同意向司法部门出具谅解书。
3、在司法部门向乙方核实双方是否达成谅解事宜时，乙方应当予以配合。
4、双方就(其它事项或费用)等事亦再无纠纷。
5、双方共同遵守以上协议约定，不得反悔。
6、本协议一式三份，双方各执一份，法院留存一份。
7、本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
______年______月______日