申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________职务：_____________
委托代理人：_________________性别：______________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________职务：_____________
案由：因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：____________
此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。