__________________区人力资源和社会保障局：____________
我(单位)全权委托_______________同志(性别)______年龄______职务____________联系地址______________________________邮政编码__________________联系电话________________________，办理本单位员工________________________的工伤认定相关事宜。
附页：被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章):__________________
被委托人(签名):__________________
____________年______月______日