申请人：_________________(姓名、性别、年龄、住址、联系电话)
被申请人：_________________(姓名、性别、年龄、住址、联系电话)
申请人与被申请人因离婚一案，经_________________区人民法院_________________年_________________月_________________日以民初字第_________________号判决书(调解书)作出判决(调解)，现判决书(调解书)已发生法律效力，但被申请人拒不(全部)履行判决书(调解书)中规定应尽的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行
申请执行事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日