申请人:_________________,男,汉族,生于__________年__________月__________日,住__________市__________区__________号,联系电话:______________。
被申请人:_________________,男,汉族,生于__________年__________月__________日,住__________县__________。
被申请人:______________保险股份有限公司河南分公司__________中心支公司。
法定代表人:_________________,任公司经理。住址:_________________市__________路__________号。
申请事项:
一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定;
二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。
事实与理由:____________
申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案,已由贵院受理,为了确定赔偿标准及后续治疗费用,特提出鉴定申请,望法院批准为盼。
此致
_____________人民法院
申请人:________________
二0__________年__________月__________日