我单位(乡镇、街道)________________同志，性别___________，身份证号__________________，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)________________，于________________年___________月__________日与_____________同志(身份证号________________)结婚，于___________年__________月______日生育(收养)一孩(男、女)______，子女姓名________________，系独生子女。该子女为该同志生育(收养)的唯一子女，且无有抚养关系的继子女。
特此证明。
经办人签字：_________________
单位(乡镇或街道计生办)联系电话：_________________
单位(乡镇或街道计生办)盖章
_____年_____月_____日