申请人:_________________姓名_______________性别_____出生年______月_____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位__________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人:_________________姓名_______________电话_________________
被申请人:_________________名称_____________
行政复议请求:____________
________________
事实和理由:____________
__________________
此致
_____________人民法院
申请人(签名或者盖章)______________
_____________年__________月__________日