“左膝有病、错切右膝”事件:低级失误是怎么发生的
广西百色一名17岁体育生左膝长骨瘤,在医院动手术时被错切右膝组织。近日,涉事医院右江民族医学院附属医院发布了情况通报。
通报有两大要点。
一是认错。医院承认确有此事,向患者及家属道歉,并积极采取补救措施。
二是追责。医院对涉事科室采取暂时停业整顿处理,对6名责任人给予处理。
从通报看,医院处理态度和做法是积极的。但就这起匪夷所思的事件而言,通报并未回答公众最关心的一个问题:失误到底怎么发生的?
早在2018年,国家卫健委就发布《医疗质量安全核心制度要点》,规定了手术安全核查制度:麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前,要对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查,以保障患者安全。
一台手术的实施,需要充分的准备,需多科室多人配合。术前、术中及术后都有详细操作要求。且,本次事件中,患者双腿仅从外观上看就有明显区别。为何还是导致了该事件发生?
究竟是哪个环节出了问题?究竟是怎样的管理漏洞导致如此失误?
除了追责、道歉、赔偿、补救外,院方及上级主管部门应该回答这些问题。
只有对这台手术进行复盘,并公布整个流程,才能解答公众疑问,才能对其他医院起到警醒作用。
毕竟,绝大多数患者及家属不具备专业医学知识。患者去看病,躺上手术台,就把自己身体健康无条件地托付给了医护人员。
公布这起低级失误医疗案例的全程,也是对这份信任的回应。
撰文|李哲
主编|李锦
审核|朱宗威
*文章为主编有态度原创出品,未经授权不得转载。
出品 | 潇湘晨报
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