意识障碍的具体临床分类
根据意识障碍程度临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷。
(1)嗜睡是意识障碍早期表现,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,常见于颅内压增高的病人。
(2)昏睡处于较深睡眠,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,模糊地作答,旋即熟睡。
(3)昏迷是意识水平严重下降,是一种睡眠样状态,患者对刺激无意识反应,不能被唤醒。患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因,例如,突然起病的昏迷常提示为血管源性,特别是脑干卒中或蛛网膜下腔出血;数分钟至数小时内,由半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征;较缓慢(数日至1周或更长)出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等;先有意识模糊状态或激越性谵妄、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。
此外,不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄。
急性意识模糊状态(acute confusion state):表现嗜睡、意识范围缩小,常有定向力障碍、注意力不集中,错觉可为突出表现,幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替,可伴心动过速、高血压、多汗、苍白、或潮红等自主神经改变,以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常,鉴于癔病发作等。
谵妄状态(delirium state):较意识模糊严重,定向力和自知力均障碍,不能与外界正常接触,常有丰富的错觉、幻觉,形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或药物中毒,慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。
特殊类型的意识障碍
包括去皮质综合征和无动性缄默症,也称为醒状昏迷(coma vigil).
1)去皮质综合征(decorticate syndrome):患者无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在。
对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势,常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损,故保持睡眠-觉醒周期,可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。
2) 无动性缄默症(akinetic mutism):患者对外界刺激无意识反应,四肢不能动,出现不典型去脑强直姿势,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,觉醒-睡醒周期保留或呈过度睡眠,伴自主神经功能紊乱,如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁等。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致(YIqiG.Cn)。
【脑死亡】
确定脑死亡(brain death)的现行标准(医学、生物医学及行为研究伦理问题研究主席委员会,1981)是:
所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。
1)无反应:患者必须对感觉输入无反应,包括疼痛和语言;
2)脑干反射缺失:瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失,用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球活动;
3)呼吸反应缺失:将患者Pco2升至60mmHg,同时通过气管内插管给予100%氧气(窒息试验)仍无通气功能。
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