97南航空难原因 97南航5.8空难原因分析
1、由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
2、当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告,随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,飞机接地前2~3秒钟看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
3、飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9g,机组没有下决心收油门,第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54g,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
4、由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”),机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
5、复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告,受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵,尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角触地后解体、起火
6、97南航5.8空难事故结论:飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
7、97南航5.8空难教训:
(1)机组作风涣散,违章飞行:飞行准备不认真,机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
(2)飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
(3)安全管理不严,领导干部失职南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短,机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
(4)“安全第一”思想不牢,组织领导不力南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因。
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