林楚伟湖南-长沙
林律师已经处理过5-6个低钠血症补钠过快导致脑桥中央髓鞘溶解综合征的案件，大多患者出现严重瘫痪、甚至植物人状态的严重后果。今天给大家分享一下这类案件的处理经验。
一、补钠过快导致脑桥中央髓鞘溶解综合征的机制。
补钠过快导致脑桥中央髓鞘溶解综合征（CPM）的发病机制主要涉及到低钠血症的快速纠正以及脑组织渗透压的快速变化。当患者处于低钠血症状态时，脑组织会处于低渗状态，这意味着水分会进入脑细胞内，导致脑细胞膨胀。如果低钠血症被过快地纠正，例如通过快速补充高渗盐水，血浆渗透压会迅速升高。这会导致脑组织脱水，因为水分会从脑细胞内流出，以平衡细胞内外渗透压的差异。血浆渗透压的迅速变化会导致血-脑脊液屏障（即血脑屏障）的破坏。当血-脑脊液屏障被破坏后，有害物质可以透过屏障进入脑组织，会损害髓鞘，导致神经纤维脱髓鞘，即髓鞘脱失。研究表明，当慢性低钠血症的纠正速度大于8-10 mmol/L时，可能导致血浆渗透压显著增加，从而破坏调节机制，导致脱髓鞘发生。CPM的典型临床表现包括突发四肢弛缓性瘫、咀嚼、吞咽及言语障碍、眼震及眼球凝视障碍等，严重的可以导致植物人状态。
二、医院的主要过错。
1.未根据诊疗规范进行补钠治疗。
低钠血症补钠治疗已经出台了众多的诊疗规范（临床指南或专家共识），对于补钠方法都有一致且严格的规定，在诊断严重低钠血症后，每小时补钠量、补钠速度、血钠升高速度都有严格规定。例如根据《2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南》，患者属于严重低钠血症，其治疗的具体推荐意见如下：1.严重低钠血症患者(慢性或急性)第1h的处理:①推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20 min以上;②20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL;③建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L;④应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。2.1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：①推荐停止输注高渗盐水；②保持静脉通道通畅输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗；③如果可能,开始特异性诊断治疗,但至少使血钠浓度稳定；④第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高<8mmol/L。直到血钠达到130 mmol/L；⑤第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定……。
因为补钠存在复杂严格的规定，几乎所有医生在补钠前都必须重新翻阅诊疗规范才能实施，但总有部分医生偷懒或者缺乏危机意识，盲目补钠，最终导致损害发生。
2.未及时识别出脱髓鞘症状。
CPM的典型临床表现包括突发四肢弛缓性瘫、咀嚼、吞咽及言语障碍、眼震及眼球凝视障碍等，没有特异性，类似于颅内感染、格林巴利，早期头部影像学检查没有特异性改变，这就导致部分经验不足的医生不能早期识别CPM的症状，导致错过了最佳治疗时机而引起不可逆的神经功能受损。CPM的典型影像学表现主要依赖于MRI检查，在发病初期，MRI检查可能无异常发现，或仅表现出非特异性改变。发病数日后，MRI的T2加权图上可能出现脑桥基底部的高信号区域，代表脱髓鞘病变。典型影像学特征三叉戟征多见于患者发病两周左右。
3.处理CPM不及时。
CPM早期治疗非常重要，如果治疗方案及时且规范，患者的神经功能障碍多可恢复。早期使用大剂量激素冲击疗法有可能抑制本病进展，对于病情比较严重的患者，可以通过静脉输注免疫球蛋白进行治疗，以清除髓鞘毒性物质并促进髓鞘再生。医院如果未能及时诊断该病或者诊断后对治疗方案不熟悉，就有可能没有尽早使用激素及免疫球蛋白而导致不可逆损害。
三、患方维权注意事项。
1.委托专业的律师。
因为CPM是一种罕见的疾病，很多患者经历了几家医院都无法明确诊断，最终是一个经验丰富的神经内科医生确诊或者专业的医疗律师才发现有医疗损害的存在。所以这类案件要从专业上说服鉴定机构以及和医院进行辩论，必须熟练掌握相关知识或者有过这类案件处理经验的医疗律师才能胜任。同时这类案件患者的损害后果一般都非常严重，医院的过错责任比较高，涉及的赔偿较多，请专业医疗律师代理性价比高。
2.保管好影像学片子。
本案的诊断及损害后果的认定都依赖影像学片，一旦遗失就很影响鉴定，大多数患者的治疗经历了多家医院，纠纷医院的片子丢失还可申请法院责令医院提交，而其他医院的片子遗失，就没有那么容易凑齐了，所以患方朋友一定要保管好片子。
3.瘫痪患者尽量走法律程序。
发生CPM后，患者如果没有死亡，绝大多数都有严重的肢体功能障碍，甚至植物人状态，如果患方执着于协商解决，会因为索赔金额较高而和医院难以协商成功、浪费时间；同时因为协商一般是一次性赔偿，无法主张高昂的后续治疗费、长期护理费。根据林律师的经验，这类案件基本上都需要走法律程序才能获得合理的赔偿，而且法院判决可以保留主张后续治疗费、护理费的机会。
4.长期滞留医院的可以考虑协商解决。
有一些患者因为一直滞留在纠纷医院做康复治疗，拖欠了巨额医疗费，因为不可能鉴定医院承担全责，导致走法律程序失去性价比，即最终的赔偿有可能还抵不上所欠医疗费，这种情况建议患方协商解决，医院因能自己消化医疗欠费，多愿意支付部分赔偿换取患者出院。
综上所述，CPM的医疗纠纷非常需要专业知识及办案经验，同时这类案件损害后果严重、预期赔偿高，建议有条件的患方朋友尽量委托专业的医疗律师比较好。
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