林楚伟湖南-长沙
案情介绍
患者黄某某因“中上腹疼痛伴解黑便1天”于2021年5月16日10时许到被告处诊治，被告对黄某某初步诊断：1.急性上消化道出血（消化性溃疡伴出血？）；2.中度贫血；3.痛风性关节炎。接诊人员为实习医师符某某。接诊病历有黄某、符某某签字。被告予以收入院后予禁饮禁食、抑酸护胃、酚磺乙胺＋氨甲苯酸＋云南白药止血等诊疗措施。入院后医方建议行胃镜检查，但患者表示拒绝并不愿意提供家属的联系方式。2021年5月17日4时25分，患者突发呕吐新鲜血量约100ml，解新鲜血便量约血样便约500g，伴烦躁不安伴大汗淋漓，被告立即组织医护人员对患者实施抢救。2021年5月17日4时45分，患者出现无自主呼吸，血压未测出，被告立即予胸外按压、肾上腺素静推等抢救至2021年5月17日6时31分，宣布临床死亡。死亡原因：1.失血性休克；2.急性上消化道出血；3.极重度贫血。
原告（黄某某家属）认为被告医院存在过错，导致黄某某死亡，双方协商无果后，原告诉至法院，且看详情。
患方观点
原告认为：某卫生院对患者黄某某的诊疗过程存在以下过错：1.接诊医生符某某未取得《医师执业资格》、《医师执业证书》进行诊疗的行为违反诊疗规范；2.患者入院后检查血红蛋白浓度61.0g/L，患者已经达到输血指征，某卫生院既没有输血条件也未及时将患者转院治疗，使患者错失了最佳治疗时机；3.患者入院时为病重，接诊医生对病情严重性估计不足，住院期间值班医生也没有对患者的血红蛋白浓度进行复查，存在严重过失；4.医院未履行告知说明义务，在患者病情一直不见好转的情况下，没有建议患者到具备更好救治条件的上级医院进行治疗。原告认为被告某卫生院对患者黄某某的死亡存在严重过错，依法应向原告承担赔偿责任。
医方观点
被告某卫生院辩称：1.患者入院时，符某某在黄某带教老师的监督、指导下接诊患者与患者住院后病情突然变化并最终导致抢救无效死亡的后果之间不存在因果关系，同时医护人员在向患者充分履行告知义务的同时已建议患者进行胃镜检查和转到上级医院进一步治疗，但均遭到患者本人的拒绝，为此，患者之后发生病情突变属于其疾病自然发展的结果，与答辩人的诊疗行为不存在因果关系，答辩人对此并不存在过错。2.患者住院后，答辩人在现有的医疗条件给予及时抢救、对症诊疗、会诊等综合治疗后，患者的病情已经明显好转，说明答辩人的诊疗措施是正确的、有效的，答辩人并不存在过错。同时，在患者突发病情变化时，答辩人在不能取得患者近亲属意见的情况下，经院领导批准后已立即组织相关医护人员对患者进行了全力抢救。3.虽然答辩人在病历记录方面存在部分瑕疵，但是该瑕疵与患者死亡之间并不存在因果关系。为此，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。庭审中，被告认为鉴定报告认定其过错参与度为50%过高，综合本案诊疗情况和被告责任情况，被告的过错程度属于次要责任，原告要求其承担全部赔偿责任无事实依据。
在本案审理期间，原告向本院提出申请医疗损害司法鉴定。鉴定意见：被告在主观上对急性上消化道出血的凶险及后果认识不到位，以致其在客观诊疗行为过错中存在未结合患者的年龄、病情、病史，未予外科会诊、术前定血型备血、尽快实施剖腹探查手术止血；未结合医院客观实际的具体情况，予以明确、详细告知，并转上级医院或请上级医院会诊或支援；未能及时建立1-2条足够大的静脉通道；未能规范化地护理观察；未能予密切跟踪复查血象动态掌握患者的病情变化；未能正确选择有效的止血药物及方法；未能予以估算患者的失血量而进行有效的补血容量等客观不符合诊疗规范的行为。同时，根据病程记录和抢救记录记载：患者拒绝做胃镜检查，入院后被告已将患者病情及治疗情况告知患者，其拒绝提供家属联系方式。因此认为患者存在的急性上消化道出血疾病，病情危重及医从性较差自身因素，与死亡结果之间构成了同等作用的因果关系。结合被告现实医疗技术水平、医疗仪器设备欠完善等方面条件限制等诸多差异因素，鉴定意见建议被告方的过错参与度为50%。
另查明，证人尹某的证言反映，2021年5月16日10时许尹某陪同黄某某到某卫生院就诊时，接诊人员是医学生符某某等2名女性，医师黄某并未在场；南宁市某区综合行政执法二大队于2021年7月23日对某卫生院于2021年5月16日安排2名未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的行为，以违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格证书从事诊疗活动有关问题的批复》和《医疗机构管理条例》第二十八条的规定处以罚款5000元的行政处罚。
法院观点
本院认为，某司法鉴定中心已作出鉴定意见，认定被告在对黄某某的诊疗行为中存在过错，鉴定意见建议被告方的过错参与度为50%，本院依法予以采纳。对被告关于过错参与度的相关辩解，本院不予采纳。关于原告主张的被告接诊人员为未取得医师资格的医学专业毕业生，诊疗过程违反法律、行政法规的情形。被告的接诊行为违反了行政法规的强制性规定，根据法律规定，应推定医疗机构有过错，但本案从患者入院到抢救无效宣告死亡时间短而仓促，抢救过程是在有资质的医护人员指导参与下进行，现有证据不足以证实该不规范接诊行为与患者的死亡后果存在直接的因果关系，但可作为认定责任比例的一个考量因素。综合以上情况，参考鉴定意见，本院酌定原、被告各自承担责任的比例为50%。
判决结果
2022年7月9日法院判决：被告某卫生院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等损失441251.75元
笔者提醒
1.本案属于非法行医吗？
本案并不是全程非法行医，患者就诊时，接诊过程属于非法行医，因为接诊人员是医学生符某某等2名女性，没有执业医师证，带教老师（执业医师）黄某并未在场，而且行政机构也对此做出认定并进行了行政处罚。可以肯定的是，本案非法行医虽然违法，但是和患者的死亡应该是没有因果关系的，因为除接诊医生的资质外，接诊行为并无过错，诊断正确并且收住院，符合诊疗规范。所以本案原告主动申请司法鉴定是正确的，否则法院有理由以证据不足驳回原告诉讼请求。
2.如果本案原告不申请司法鉴定，被告应该怎么做？
很多人会说，本案医院存在非法行医，如果适用《侵权责任法》58条或《民法典》1222条的过错推定原则，是不是法院应当判决医院承担全部责任呢？这点法院不一定会支持，推定有过错，还要有过错与损害后果构成因果关系的证据，从患者的病情演变来看，绝大部分治疗行为是有资质的医生实施的，无法从病历直接认定非法行医与患者死亡存在因果关系；当然被告如果要避免法院直接判决医院承担赔偿责任，可以主动申请因果关系鉴定，就只鉴定接诊过程的是否与患者的死亡有因果关系，肯定会得出利于医院的鉴定结论，最后球又会踢到患方这边。
3.医院应当如何避免类似本案不利后果？
本案医院处理消化道出血的过程中确实存在诸多不足之处，关键是对于有消化道出血、血红蛋白61g/L的患者病情评估不足，这种潜在大出血病死亡风险的患者，不应该由卫生院收住院，应该尽早转上级医院（被告医院主张已告知患者应该转院，但未签字留下证据，鉴定机构认定为未建议转院）。
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